随着微创外科手术技术的发展,腹腔镜胆囊切除手术已成为治疗各种胆囊疾病如胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉等的首选手术方案,在国内外已大量广泛开展,是目前国际上公认的治疗胆囊良性病变的“金标准”。大多数患者可以通过这一微创治疗手段去除病灶,缓解病痛,并大大降低胆囊癌的风险,手术后患者恢复很快,一般术后2天左右就可以出院,一周左右恢复正常工作和活动。然而临床上相当一部分胆囊疾病患者已经到了应该手术的时候却因担心手术相关并发症、及疑虑胆囊切除后对身体功能的影响而迟迟下不了手术决心,同时胆囊切除手术后的患者还应在生活中有哪些注意事项呢?希望本文能够帮助大家解决一些问题和疑惑。1、胆汁是肝脏合成和分泌入胆道的,胆囊切除其实并不影响胆汁的合成和分泌胆汁是在肝脏内合成的,而胆囊的主要作用就是储存和浓缩胆汁,可以将其比作临时的胆汁储存仓库,或者是河流上蓄水的水库一样,当我们进食时胆囊收缩将胆汁挤入胆道再进入肠道。正因为胆囊作为胆汁的临时中转站,如果胆汁成分异常或胆囊收缩功能障碍,就容易在胆囊内形成结石,在进食时结石会伴随着胆汁涌向胆囊开口(胆囊管),一旦阻塞就会引起疼痛(胆绞痛)或发炎(胆囊炎),反复的疼痛或炎症刺激会进一步加快结石形成,长期慢性炎症还有可能导致胆囊癌变的出现。胆囊切除对肝脏合成胆汁的功能几乎没有任何影响,胆囊的缺少也不影响胆汁从肝脏经由胆管流入肠道,就像河流没有水库一样可以正常流动一样。唯一缺少的是胆囊对于胆汁的浓缩和储存作用,手术后尤其是手术后早期,进食后胆汁进入肠道的节律性因此受到影响,导致某些食物成分(主要是脂肪类)的消化不够完全,严重者会出现相关不适症状如腹泻等,这其实是很多人的担忧之一。2、胆囊切除术后容易出现哪些症状?手术后早期的不适症状主要有切口疼痛、呕吐,以及手术相关的出血、胆瘘、感染等并发症,手术后远期的不适症状主要进食油腻食物或饮酒等之后出现消化不良表现,包括恶心、腹痛、腹泻、腹胀等,这些症状多数在手术后半年至1年内逐渐缓解消失,但也有部分患者在手术后长期存在上述症状,在一定程度上影响了生活质量。(1)术后腹痛 胆囊切除术后部分患者会有持续性或发作性上腹痛,文献报道发生率为23.8-37%。原因包括切口疼痛、胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病,还有一种少见情况是Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛。胆囊切除术后腹痛首先要排除胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎以及是否合并慢性胃病等,通过胆道磁共振(MRCP)和胃镜等检查多可明确诊断并予以相应处理。如果考虑为Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛,可以用药物治疗,包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等,其中匹维溴铵(得舒特)是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂,研究显示其能有效抑制Oddi括约肌痉挛,可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力,是目前临床常用的对症药物。(2)术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻研究表明,接受胆囊切除术后2-24个月内,有40-50%的患者存在1-2项腹部症状,如腹胀、消化不良等;术后1周新发腹泻的发生率约为25%,术后3个月新发腹泻的发生率约为5.7%,从这一数据可以看出,相比较腹痛症状,腹胀、腹泻的发生率显得更高一些,但伴随时间延长,这些症状可以逐渐缓解,特别是通过及时药物干预和饮食控制的人群,发生率更低。大量临床经验表明,如果手术前胆囊功能基本丧失,包括反复胆囊炎发作,胆囊充满型结石,胆囊萎缩等,胆囊已处于无功能状态,要么手术前就已经出现明显腹胀、腹泻,要么身体早已适应这种“无胆”状态,接受胆囊切除手术后反而不会发生明显的消化功能紊乱;如果手术前胆囊功能正常,特别是因为胆囊息肉接受手术的年轻人,在胆囊切除后由于胆囊储存和浓缩胆汁功能突然中断,进食后由于缺乏足够浓度的胆汁造成脂肪的消化吸收障碍,在胆囊切除手术后更容易发生腹胀、腹泻等症状,因此胆囊息肉手术不仅需要慎重,而且手术后的患者需要在一段时间内坚持用药并严格控制饮食,尽可能减少消化功能紊乱的发生。腹泻的发生可能与胆囊切除术后胆汁流入肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不良相关,进食脂肪类食物后,由于缺乏胆汁协助消化、吸收,可导致脂肪泻。上述原因导致胆囊切除术后患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状,可通过促进胆汁分泌和补充消化酶治疗。我们一般建议至少在手术后服药3个月,常用的药物包括熊去氧胆酸、复方阿嗪米特肠溶片等。腹泻症状大多数可在术后3个月后逐渐缓解,伴随着胆道代偿性扩张,可发挥部分胆囊暂时储存胆汁作用,使肝脏分泌的胆汁不直接入消化道,减轻对肠道的持续刺激,减少排便次数。3、胆囊切除术后的饮食注意事项胆汁的作用主要是辅助脂肪消化,缺少胆囊的临时存储、浓缩,导致食物中的脂肪成分消化吸收异常,因此胆囊切除术后应尽量减少脂肪及胆固醇的摄入,忌食油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(蛋黄、肥肉、鸡鸭汤、动物内脏和海鲜等)。在手术后15天内,应遵守如下的饮食规则:饮食中应以适量补充营养为主,包括主食、蛋白、膳食纤维、维生素等,可以增加瘦肉、水产品、豆制品、海鲜、水果蔬菜等的摄入,满足身体新陈代谢的需要,建议规律饮食并且少量多餐,禁忌暴饮暴食,避免高脂油腻食物。在手术后1-3个月,应遵守如下的饮食规则:通常情况下,胆管会在3个月左右出现代偿性扩张,可以调节胆汁的排放,起到胆囊存储胆汁的作用,这时候机体代偿机制初步形成,饮食中可适当提高脂肪的比例,以无腹泻、腹胀为标准,逐渐恢复手术前的正常饮食,但仍要禁忌暴饮暴食,特别要戒酒。总而言之,大多数胆囊切除手术后患者的远期生活质量几乎没有明显影响,术后一些消化不良等相关症状大多数随着时间延长和胆道自我代偿而逐渐缓解消失,即使少数患者症状不能完全缓解,也可通过药物控制且基本不影响生活质量。
肝胆疾病是临床上常见病、多发病,除了专业系统治疗外,日常生活的饮食起居也非常重要,俗话说“十分病,七分养”;那么肝胆疾病患者平常应如何调养和需要注意些什么呢?首先,要舒畅情志。中医认为“肝主情志、怒伤肝”,肝胆疾病容易出现抑郁和烦躁等不良情绪,所以应该保持情绪稳定,避免精神刺激,消除忧虑、恐惧心理,增强康复信心。平时可以通过培养兴趣爱好、适当户外活动等方式调节情志。其次,要合理饮食。肝脏是人体代谢中心和重要消化器官,对各种营养物质、代谢产物和毒素等的代谢和消化起重要作用。肝胆疾病导致代谢和消化能力下降,调整饮食结构和规律合理饮食对减轻肝脏代谢负担和促进消化有重要作用。 1、优先摄入优质蛋白,如脱脂牛奶、鸡蛋清、动物蛋白粉等,每日蛋白质需要量约70~80克,可适量食用新鲜鱼类、虾类及瘦牛肉、瘦猪肉、豆腐、豆浆、花生酱、芝麻等。2、适量摄入糖类,每日糖类供给量以300~400克为宜,多给予含淀粉高的食物,最好选用粗粮、米面及小米等粮谷类,不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。3、限制摄入脂肪和胆固醇量,全天脂肪不超过40克,因脂肪过多对肝病不利,可影响胆固醇水平,还能在肝内沉积,妨碍肝糖原合成,并使肝功能减退,故应限制脂肪摄入量。可采用植物油,因植物油不含胆固醇,所含的谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的去脂作用,对恢复有利,应避免动物油(鱼油除外)。每日胆固醇摄入量小于300mg,限制动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等含胆固醇高的食物。4、多吃新鲜蔬菜和水果,新鲜蔬菜和水果富含维生素和矿物质,有助于维持病人的正常代谢,加速肝细胞修复,帮助病人康复。蔬菜和水果还富含膳食纤维,膳食纤维可以减少胆固醇的形成,减少脂肪和糖的吸收,从而起到降低血脂、血糖的作用。同时膳食纤维还可促使肠蠕动,增加粪便量及排便次数,可抑制肠道内胆汁酸及胆固醇的吸收,可溶性膳食纤维可降低人的血浆胆固醇,故可减少胆石的形成。富含可溶性膳食纤维的食物有水果、蔬菜、大麦、燕麦麸和荚豆,富含不溶性膳食纤维的食物有麦麸、水果、蔬菜及豆类。5、饮食禁忌,(1)忌酒:长期饮酒导致脂肪性肝炎,加重原发疾病,因此肝炎病人应滴酒不沾。(2)忌生冷、辛辣和油腻饮食:肝病患者多脾胃虚弱,生冷食物都会引起胃肠道不适、易引起胃肠炎,导致感染而加重病情;辛辣食物如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡、酒精饮料等,肝脏疾病往往合并胃黏膜损害,辛辣刺激食物容易加重胃黏膜损伤和肝脏代谢负担。油腻食物,肝胆病患者,特别是肝硬化患者绝大多数都有胆囊壁继发性改变,油腻食物有碍胆汁的排泄,所以过食这类食品会出现肋痛、腹胀、嗳气加重症状,故应尽量少吃。(3)忌暴饮暴食和不规律饮食,烹调方式尽量采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式,忌油炸、煎、炒的方法,忌用肉汤、鸡汤、鱼汤以及辛辣调味剂。(4)忌乱用补药:饮食平衡是身体健康的基本条件,滋补不当会致病情反复。同时保健品可能含有化学药品,对肝脏多有损害,肝炎病人一定要在医生指导下合理用药。第三,要起居有常。肝胆疾病患者一定要注意休息,适当休息,配合适度体育锻炼,切忌过度疲劳和熬夜。按照中医经脉循行理论,每天晚上11点到凌晨2点,肝胆经气血最旺盛,是养肝血的最佳时间,也是肝脏开始排毒的时间。但是肝脏排毒要在熟睡中进行,熬夜让肝脏解毒功能受损,使体内毒素在血液中含量大大增加,进而损害肝脏和其他脏器功能。病重者以卧床休息为主,忌生活无规律,充足的睡眠,合理的营养,规律的生活对肝胆病人的康复至关重要。肝病患者“三分治、七分养”,最大限度地减少对肝脏的刺激,在生活上尤其要注意不能太劳累,不能疲于奔命,生活节奏不可过于紧张,经常熬夜、加班、出差,都对肝炎患者的健康不利。附:8种伤肝食物1、高糖食物:食用过多高糖食物,不仅易转化为脂肪储存在肝脏,诱发脂肪肝;而且还会使胃肠道的酶分泌过多发生障碍,影响食欲,加重胃肠胀气,所以肝病患者应少食高糖食物,如巧克力、甜品等。2、辛辣、刺激食物:辛辣、刺激食物可刺激胃粘膜,使胃酸分泌增加,从而加重肝脏负担,特别肝炎患者食用后会加重肝脏负担,诱发消化道出血,所以肝病患者应少食辛辣、刺激食物,如辣椒、麻油、芥末等。3、加工食品:加工食品中含有防腐剂和食品添加剂,大量食用后会加重肝脏解毒、代谢能力,从而加重肝脏负担、诱发肝损伤,所以应少食加工食品,如方便面、罐头等。4、含亚硝酸盐的食物:研究发现亚硝酸盐可在胃内合成亚硝胺,从而变成一种强烈的化学致癌物,而诱发肝癌,所以大家应少食含亚硝酸盐的食物,如泡菜、腌菜、咸鱼等。5、霉变食物:食物发霉后会产生具有强烈毒性作用的黄曲霉毒素,从而诱发肝癌,所以大家应避免食用霉变食物。6、酒精:酒精的中间代谢产物乙醛可直接损伤肝脏,从而诱发肝损伤甚至肝癌等。7、高脂肪食物:大量食用高脂肪食物,不但会加重肝脏负担,而且还会导致血脂(胆固醇和甘油三酯)升高,从而诱发脂肪肝,所以大家应尽量少食高脂肪食物,如肥肉、动物内脏(肝、脑、肠等)、葵花籽等。8、烟熏、烘烤食物:研究发现烟熏、烘烤后的食物,含有具有致癌作用的苯并芘,所以大家应少食烟薰、烘烤食物。
胆囊切除术后腹泻如何处理?部分患者在胆囊切除术后恢复饮食时即发生腹泻,大部份患者3-6个月后逐渐好转;腹泻症状易反复,疲劳、受凉、情绪不节和生活无规律时会加重;多见于年轻女性、肥胖者手术后。与腹腔镜胆
图1乙型肝炎病毒母婴传播防治流程主要推荐意见推荐意见1:婴儿7~12 月龄静脉血检测HBsAg和(或)HBV DNA 阳性,可诊断发生母婴传播(1B)。推荐意见2:HBV DNA≥2 ×105IU/mL 的孕妇,推荐口服抗病毒药物以阻断母婴传播(1B);1 ×104IU/mL≤HBV DNA<2 ×105IU/mL 时,可与患者充分沟通后决定是否干预(2C)。推荐意见3:推荐妊娠期服用富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替比夫定阻断母婴传播(1B);对拉米夫定或替比夫定经治、耐药者,推荐TDF 治疗(1B)。推荐意见4:HBV DNA≥2 ×105IU/mL 的孕妇,建议妊娠24 ~28 周期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播(2C)。推荐意见5:抗病毒治疗期间意外妊娠者,若服用TDF或替比夫定,建议继续妊娠(2B);若服用阿德福韦酯(ADV)或恩替卡韦,可不终止妊娠,建议更换为TDF 治疗(2C);若正在接受干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,如继续妊娠应换用TDF治疗(2C)。推荐意见6:妊娠期肝脏生物化学指标异常者,若HBV DNA<2 ×105IU/mLALT<2 ×正常值上限(ULN)时,建议随访监测(2C);若评估后符合CHB抗病毒治疗指征的孕妇,按照CHB防治指南进行治疗随访及监测(1C)。推荐意见7:妊娠期口服抗病毒药物的孕妇,如果肝生物化学指标正常,建议在抗病毒治疗后4 周以及分娩前监测肝生物化学指标和HBV DNA(2C);如果肝生物化学指标异常,建议抗病毒期间按照CHB患者监测,增加监测频率,密切随访(2D);服用TDF期间还需监测肾功能和血磷,服用替比夫定期间需同时监测肌酸激酶(2C)。推荐意见8:慢性HBV感染不孕症女性,行辅助生殖后的卵裂率种植率临床妊娠率和流产率等与非HBV感染者相比差异无统计学意义,建议可正常进行辅助生殖,妊娠期常规进行母婴阻断及随访(2C)。推荐意见9:对于HBV DNA≥1 ×106IU/mL 的孕妇,羊膜腔穿刺术会增加胎儿发生宫内感染的风险,妇产科医师评估后若获益显著,可行羊膜腔穿刺术;HBV DNA<1 ×106IU/mL 的孕妇,权衡利弊后可行羊膜腔穿刺术(2B)。推荐意见10:对妊娠期未进行抗病毒阻断分娩时HBV DNA≥2 ×105IU/mL且存在胎儿窘迫、巨大儿和过期妊娠等情况时,孕妇有可能从剖宫产中获益(2C)。推荐意见11:妊娠期以母婴阻断为目的进行抗病毒治疗者,产后立即4 周或12 周停药不影响ALT异常率(2C);停药后病毒反弹伴有肝生物化学指标异常者,建议参照CHB患者处理(2C);妊娠期因肝炎活动接受抗病毒治疗者,产后继续治疗,监测、停药标准参照CHB患者(2D)。推荐意见12:慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后,可以母乳喂养(2B);产后继续应用TDF治疗者,可以母乳喂养(2C)。推荐意见13:慢性HBV感染孕妇所生婴儿应在出生12 h内尽早完成乙型肝炎疫苗和100 IUHBIG的联合免疫,并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗(1A);所生早产儿或低出生体质量儿,若生命体征稳定则在出生12 h内尽早完成联合免疫,满1月龄后,再按0-1-6 月程序接种3 针疫苗;若生命体征不稳定,应在生命体征平稳后尽早接种第1 针疫苗(1A)。注:HBsAg为乙型肝炎病毒表面抗原;HBV为乙型肝炎病毒;TDF为富马酸替诺福韦二吡呋酯;LdT为替比夫定;HBIG为乙型肝炎免疫球蛋白。以上内容摘自:中华医学会感染病学分会,GRADE中国中心.中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)[J].中华传染病杂志,2019,37(7):388-396.